文/廣州日報全媒體記者何雪華 通訊員粵醫保
記者昨日從廣東省醫保局獲悉，近日，省醫療保障局、省衛生健康委員會、省藥品監督管理局聯合印發了《廣東省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（下稱《實施細則》），通過對定點醫藥機構相關人員的違法違規行為進行“駕照式記分”管理，促進醫療保障基金規范合理使用。據《實施細則》，一個自然年內累計記分達12分者會被終止醫保支付資格。《實施細則》自2025年5月21日起實施，有效期3年。
根據《實施細則》，醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議后，在定點醫藥機構執業（就業）的相關人員即可按規定獲得醫保支付資格。這些相關人員納入為《實施細則》管理對象，實施記分管理。
相關人員主要包括兩類：定點醫療機構為參保人提供使用醫療保障基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人，即藥品經營許可證上的主要負責人。
記分標準：分四檔 明確三種責任程度
《實施細則》明確，醫保經辦機構對相關人員實施記分管理。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。
根據相關人員違法違規問題的嚴重程度予以記分，分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四檔，并明確了一般責任、重要責任、主要責任三種責任程度的記分標準。
記1—3分情形
一是相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理，協議處理方式包括“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，該相關人員負有責任的。二是執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的。三是其他應記1—3分的情形。
記4—6分情形
一是相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關人員負有責任的。二是其他應記4—6分的情形。
記7—9分情形
一是為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的。二是其他應記7—9分的情形。
記10—12分情形
一是相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條作出行政處罰，相關人員負有責任的。二是被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的，記12分。三是其他應記10—12分的情形。
記分后如何處理？
根據《實施細則》，在一個自然年度內，相關人員累計記分一定標準，按以下規定進行處理：
3—5分：由定點醫藥機構對其談話提醒、政策培訓。
6—8分：由醫保經辦機構對其談話提醒，由定點醫藥機構對其進行政策培訓、內部通報。
9—11分：暫停醫保支付資格1—6個月，由醫保經辦機構對相關人員及所在機構或部門（科室）負責人談話提醒，由定點醫藥機構對其進行政策培訓、內部通報。其中：
累計記分達到9分，暫停醫保支付資格1個月；一次性記分9分的，暫停醫保支付資格2個月；
累計記分達到10分，暫停醫保支付資格3個月；一次性記分10分的，暫停醫保支付資格4個月；
累計記分達到11分，暫停醫保支付資格5個月；一次性記分11分的，暫停醫保支付資格6個月。
12分：終止醫保支付資格。其中，累計記滿12分的，1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，3年內不得再次登記備案。由醫保經辦機構對相關人員及所在機構或部門（科室）負責人談話提醒，醫療保障部門對其培訓并考核，由定點醫藥機構對其進行內部通報。
此外，對于一個自然年度內，定點醫療機構登記備案狀態為暫停或終止的人次超過相關人員總人數50%，醫保經辦機構視情況采取暫停撥付費用、暫停或解除醫保協議等懲處措施。
(編輯： 吳嘉祺)
