文/廣州日報全媒體記者周潔瑩 通訊員穗醫保宣
目前，2025年度“穗歲康”已經生效，投保渠道1月15日前仍然開通，同時1月份投保的保單都能追溯到1月1日生效。每年此時，“穗歲康”都是大家熱烈討論的話題。到底要不要買？買了幾年的“穗歲康”都沒用上，還要繼續嗎？為什么身邊親友大病一場感覺很嚴重，依然沒有獲賠？是不是保費不貴賠得不多？
針對市民投保和理賠過程中關注最多的9個熱點問題，廣州醫保和“穗歲康”承保方通過廣州日報發布了解答。
哪些人最抵買？
有醫保還需要買“穗歲康”嗎？身體很健康很少生病有必要買穗歲康嗎？既然不限既往病史也能參保，等真的有需要的時候再買不就好了嗎？
到底哪些人群最需要這份保障呢？承保方提醒說，作為廣州多層次醫保體系的一個環節，“穗歲康”是基本醫保的補充，能夠滿足更多元的就醫保障需求。總的來說，有幾類人群特別值得考慮。
第一是打拼的青年群體。年輕人一方面剛踏入社會開始奮斗，工作強度大，健康隱患滋生，另一方面經濟基礎尚未筑牢，一份低保費高保障的普惠性公益性保障比較適配。
第二是老年群體。老年人身體機能漸弱，很多人患有慢性疾病，長期下來治療花費不菲不說，還容易并發大問題。遇到大病時，醫保報銷后自費部分還能二次報銷，大大減輕經濟重負，讓晚年就醫更從容。
第三是經濟有壓力但也想加強就醫保障的中低收入家庭與個人也值得考慮“穗歲康”。
第四是建筑工人、運輸司機等意外事件高風險從業者、有家族病史的人群都需要提前布局保障，以便傷病發生時從容應對，多一份抵御風險的力量。
“穗歲康”到底保什么？
“穗歲康”涵蓋多種關鍵待遇，從基本醫療費用補償到特定人群專項保障，今年起保障內容主要分四大部分。
待遇一：住院和門特基本醫療費用補償。
此項針對基本醫保范圍內醫保報銷后進行再次報銷。醫保報銷后個人還需負擔的費用，年度累計超過1.6萬元的部分，“穗歲康”支付80%，年度累計最高支付限額為100萬元。連續參保者還能享受更優惠的免賠政策和支付比例提升。
待遇二：住院合規藥品費用和檢驗檢查費用補償。
有些時候，救命的藥品和精準的檢驗檢查項目不在醫保目錄內，或者超出限額。在定點醫療機構住院，發生這類確因病情需要的合規藥品費用和檢驗檢查費用，個人負擔年度累計超1.6萬元的部分，“穗歲康”也能支付70%，同樣年度累計最高支付限額是100萬元。
待遇三：門診合規藥品費用補償。
日常門診看病買藥，在自己選定的定點醫療機構或指定專科醫療機構進行普通門（急）診和門診特定病種治療，要是發生了合規藥品費用，個人負擔部分同樣按一定標準賠付，年度累計最高支付限額30萬元。
待遇四：特定被保險人醫療費用補償。
18歲以下1型糖尿病患者、特定精神分裂癥患者、認定為“見義勇為”的被保險人、特定罕見病患者均有專享保障；未成年人遭受意外傷害導致身體傷殘的可獲得最高10萬元的賠付。
孩子因病住院每年累計可獲得每天30元共10天的住院津貼。
確診不孕不育癥的夫妻參保人在廣州定點醫療機構進行人類輔助生殖技術治療，醫保范圍內的個人負擔費用“穗歲康”100%報銷，年度累計最高支付限額1萬元。
180元“大派福利”的“穗歲康”靠譜嗎？
“穗歲康”與普通商業健康保險不同，它是由廣州市政府批準、廣州市醫療保障局指導，不以營利為目的的公益性、普惠性保險，通過專業的精算來確保低門檻、低保費和高保障，由政府監管其健康運營。
第一，政府推。“穗歲康”是廣州市委深改委重點推進項目，廣州市醫保局全程參與，憑借專業知識制定保險細則，嚴格規范運營流程，依照政策法規運行。由政府監管其健康運營，能為市民健康提供穩定支撐。
第二，門檻低。參保限制極少，不限戶籍、年齡、既往病史，用藥范圍寬泛。非本市戶籍人員，參加基本醫保且本市居住證滿1年即可參保。低門檻吸引大量人員加入，參保人群廣泛，資金池得以擴充，賠付能力增強，保障項目平穩運行。
第三，保障大。每年保費180元讓多數市民負擔得起，但并不意味著保障力度也小。通過專業的設計，充分發揮賠付機制作用，切實分攤高額大病費用與醫保外自費項目，有效減輕經濟壓力。
第四，理賠順。與醫保系統銜接，實現“一站式”結算。參保人患病就醫后，無須準備理賠材料，不用墊付費用和跑腿申請，與醫保同步直接結算，節省時間精力。
經過多年運營，“穗歲康”覆蓋1471萬參保人，累計賠付超20億元。
“穗歲康”如何盤活年輕人的醫保卡？
年輕人身體健康，很少生病，平時“醫保卡”的存在感不強，參加職工醫保的，可能個人賬戶里的資金除了偶爾看小病買點藥，大部分時間都在“睡大覺”。
在廣州市的醫療保障體系中，“穗歲康”商業補充健康保險與醫保系統形成了緊密的協同關系，在醫保個人賬戶資金的運用上帶來了顯著變化。符合條件的職工社會醫療保險參保人員，可通過醫保卡個賬余額繳納180元的“穗歲康”年度保費，從而盤活醫保資金。
參保人員能夠利用醫保個人賬戶資金為自身投保“穗歲康”，進而在醫保基礎保障之上強化個人健康保障。同時，職工參保者還可以用醫保個人賬戶資金為直系親屬支付保費，一家老小都能用，發揮家庭共濟，實現從個人保障到家庭保障的拓展。
使用醫保卡支付保費還可以在線上操作，一鍵綁定十分方便。
“無感理賠”怎么實現？
“穗歲康”的理賠接入了廣州醫保結算系統，目前全市已有2400多家醫保定點醫療機構支持醫保“一站式”結算，依托智能化系統，自動抓取數據完成理賠核算，參保人無需收集、提交理賠資料，也不用四處奔走、等待審批。廣州市醫保參保人在本市醫院接受醫療服務可享受出院即理賠。打印《廣州市社會醫療保險醫療費用結算單》即可查閱“穗歲康”結算信息，全面掌握就醫總費用、醫保報銷額度及穗歲康賠付詳情，包括本年度累計費用、本次各項費用報銷分項等，使理賠過程簡單化。
對于特殊情況下的理賠需要，例如單位包干人群、非廣州醫保的本市戶籍及持居住證投保人員、廣州市見義勇為人員等，這些群體理賠時，可通過“穗歲康”微信公眾號申請。
買了幾年沒用上，“穗歲康”是不是“沒用”？
在應對風險方面，現代社會人們因快節奏生活、不良習慣、環境及食品安全問題等，面臨諸多健康隱患，患病風險攀升，一旦遭遇疾病或意外，高額醫療費用常令人不堪重負，甚至因病致貧。“意外”就是不可預料、不知何時發生。當疾病或意外突發，面對巨額醫療開支，“穗歲康”依據保險條款給予相應賠付，有效緩解家庭經濟壓力，成為參保者及其家人面對健康風險時的堅實后盾。
在健康服務拓展上，“穗歲康”也探索推出各類健康服務關懷參保人，如今年推出的“潔牙卡”等。
2025“升級版穗歲康”有哪些優化？
2025年的“穗歲康”繼續進行優化升級，新增三項特定人群專屬待遇：
未成年人意外傷殘保險金：如果18歲以下孩子因意外受傷導致身體殘疾，在受傷后180天內評估，“穗歲康”將依據傷殘程度給付最高10萬元保險金。
未成年人住院津貼：18周歲以下被保險人在定點醫療機構住院，穗歲康按每天30元給付住院津貼，年度累計給付天數最多10天。
特定輔助生殖類診療項目費用補償：對于不孕不育夫妻，若雙方在2024年和2025年連續參保穗歲康和廣州社會醫療保險，在廣州定點醫院進行輔助生殖技術治療時，廣東省醫保報銷范圍內的個人負擔部分，穗歲康100%報銷，一年最高1萬元。
連續參保優惠升級：連續5年參保穗歲康且零賠付，在免賠額優待基礎上，住院和門特基本醫療費用補償（待遇一）賠付比例從80%提高至85%。如之前連續參保且未獲賠的市民，后續患病將獲得更高比例賠付。
為什么要給孩子買“穗歲康”？
針對未成年人比成年人更高的意外傷害風險，2025年穗歲康特別新增了未成年人專屬待遇，為孩子的意外風險兜底。
同時，設有未成年人住院津貼。孩子在保障期內于定點醫療機構住院，“穗歲康”按每天30元給付住院津貼，年度累計給付天數最多10天。這筆津貼數額不大，也能補貼諸如陪護期間的餐飲、交通等費用，有效緩解家庭經濟壓力，讓家長心無旁騖地陪伴孩子治療康復。
此外，對于18周歲以下患有1型糖尿病的孩子，“穗歲康”也提供專屬保障。在定點醫療機構及指定藥店購買胰島素泵主機及相關耗材，個人負擔費用穗歲康支付70%。胰島素泵主機最高支付限額4.2萬元，3年內（2024—2026年）限報一次；使用胰島素泵相關耗材費用最高支付限額3250元/季度，極大地減輕了患病家庭的經濟負擔。
如果孩子不幸患有特定罕見病，在定點醫療機構治療發生的自費高值藥品費用，穗歲康按照連續參保年限對應的免賠額、支付比例和最高支付限額，對個人負擔部分進行補償。連續參保最高可享受0免賠額、賠付比例70%、保障額度50萬元。
不在廣州看病，“穗歲康”還能用嗎？
在生活中，參保人若遭遇突發健康問題需要就醫，穗歲康同樣給予有力支持。
完成異地就醫與醫保報銷后，若涉及“穗歲康”報銷，參保人進入“穗歲康”公眾號，找到理賠服務入口，點擊進入，按系統列出的指引信息，逐一上傳身份證明文件、就醫發票、費用明細清單、病歷資料、醫保報銷憑證等資料，確保申請信息完整準確，提交零星理賠申請。
穗歲康理賠團隊收到申請后將依托審核機制與信息處理系統嚴謹審核，審核通過后，賠付資金會盡快通過安全支付渠道發放至參保人預先綁定的銀行賬戶。
(編輯： 廣州網 龍煜)
